（１）サービス提供年月
請求対象のサービス提供年月を記載します。

（２）請求先
記載を省略して差し支えありません。

（３）請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載します。

（４）請求事業者
�@事業所番号
指定事業所番号または基準該当事業所の登録番号を記載します。
�A名称
指定を受けた際に届け出た事業所名を記載します。

�B所在地
届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載します。

�C連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載します。