ケアプラン作成用文例集

ケアプラン作成のための文例集

ケアプラン作成のための文例を募集致します。

ケアプランのニーズ、長期および短期援助目標は、たとえ支援ソフトを導入したとしても自分で考えださなければなりません。皆さんの知恵を集めて文例集を作りましょう。

HP作者は、援助目標の長期とはおおむね認定期間（６ヶ月）程度をかけてめざすゴールをさすものと理解しています。また、短期目標とは、長期目標に到達するためにとりあえず設定可能な目標と理解しています。したがって、短期目標とサービス内容とは重複する場合があると考えています。

このセッションはフリーウェアです。個人用・商用問わず自由に使用できますが、内容についてはHP作者はいかなる責任も負いません。

文例集をテキストファイルとして取り出す方法
１．表をすべて選択
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文例用の掲示板で文例を募集しています。

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
機能面	・障害が医療により治療可能か、あるいは改善可能か検討する。・環境改善についての適切な情報を提供する。・フォーマルあるいはインフォーマルな支援状況を把握する。
ADL/リハビリの可能性	・リハビリテーションプログラムにより、すくなくとも状態の低下を防ぐ。・クライアントあるいは家族のすくなくとも一方の協力がえられるようにする。
	上肢の動きが拙劣なため食事を自分でとれない	上肢のリハビリにより食事摂取の自立を目指す。	通所リハビリにて理学療法・作業療法をおこなう。自助具を使用する。
	自分で嚥下がうまくできず、むせることが時々ある	嚥下機能の保持と誤嚥性肺炎の防止。	嚥下障害の原因検索のための受診食事中の見守りと声掛け食事内容の検討
	移乗ができずベッドに寝たきりの状態である	移行訓練によりベッド以外で坐位保持の時間を確保できるようにする。	ギャジベッドを導入し坐位保持訓練訪問リハビリにより坐位保持・移乗訓練ベッド柵を工夫する
	室内でよく転倒する	歩行訓練と室内の環境整備により転倒の危険を減らす。	歩行障害の原因検索・治療のための受診通所リハビリテーション手すりをつける室内の段差を解消する歩行器の使用を考慮する
	両膝の痛みのため屋外での歩行ができず通院のための外出ができない	車椅子貸与により外出を可能にする。	車椅子貸与通院時にヘルパーが送迎を行う
	夜間尿意を催したとき、トイレに間に合わず、失禁がある	環境調整が可能であれば、手すりの設置、部屋移動などでトイレでの排尿を図る。夜間のみポータブルトイレか尿器を使用する。	住宅改修（手すりの設置）ポータブルトイレの購入
	尿意・便意がわからず失禁がある	原因疾患の検索を行い、もし治療不可能であれば定期的なおむつ交換。	神経因性膀胱の評価のための受診訪問介護（身体介護）により介護者の負担軽減を図る
	腰痛のため、自宅での入浴が困難	住宅改修により自宅での入浴が可能か検討、無理ならばデイサービスあるいは訪問入浴を検討する。	住宅改修（風呂場のてすり）、シャワーチェア購入の検討訪問介護による入浴の介助デイサービスでの入浴訪問入浴の利用
	上肢の動きが悪く、洗身ができない	リハビリにより上肢機能の改善を図る。改善が望めなければ洗身時介助。	通所リハビリ訪問介護による洗身の介助・見守り
	脳卒中後遺症で着衣がうまくできない	自分で着衣できるよう訓練。	衣服の準備、声かけ着衣順番の確認ボタンかけ訓練など家族を含めて指導着衣失行があればプログラムにより訓練
手段的日常生活能力	・治療可能、または可逆的な状態の把握：疾病・薬剤の副作用・ADL障害・健康状態・生活習慣・転倒に対する不安・感覚機能障害・認知障害・気分病など。
	食事の用意が自分でできない	調理、配膳などに身体訓練が必要な場合はリハビリプログラムによるADL訓練と環境整備をおこなう。意欲低下の場合、薬剤の副作用、うつ病について検索。	ADL訓練台所の環境整備、住宅改修調理のための自助具の検討意欲低下が可逆的かどうかの検索のため受診ホームヘルプサービス（家事援助）食材の調達援助と下ごしらえの援助宅配食の検討
	買い物が自分でできない	歩行に問題がある場合はADL訓練。スーパーまで距離が長いため買い物ができない場合は家族・ヘルパーによる調達や配達を検討。	ADL訓練ヘルパー訪問時に買い物援助家族による定期的な食材・生活用品調達配達制度を利用する
	独居であり室内の掃除をしていない	自発性の低下の有無の検索。掃除の習慣がない場合は清潔に関する啓蒙と指導。	意欲低下が可逆的かどうかの検索のため受診掃除の習慣がない場合はヘルパー訪問による掃除の援助
	下肢の痛みがあり室内の掃除ができない	痛みのためADLに問題がある場合は痛み対策を検討。治療により改善が望めなければ家事援助。	訪問ヘルパーによる家事援助
	独居であるが内服薬の管理ができていない	複数の医療機関を受診している場合、内服薬の整理が可能かどうか検討。内服薬一包化の検討。	医師・薬剤師による療養管理指導薬剤の整理・一包化訪問看護時の服薬確認と指導家族訪問時の服薬確認を指導
	外出の機会がほとんどない	社会性低下の原因検索。となり近所との付き合いの回復を目指す。デイサービスで同世代との交流の機会を増やす。	うつ傾向の診断のための受診デイサービス老人会などへの出席の機会を増やす同じ趣味の友人を持つよう勧める近隣の協力による安否確認
	糖尿病があるが、かかりつけ医がおらず、放置している	定期的通院の必要性を納得してもらう。通院の援助を行う。	ヘルパー送迎による受診家族による通院援助訪問看護通院困難な場合、定期的往診
	家計管理ができない	痴呆進行が高度でなければ、お小遣いの管理は自分できるようにする	家族によるお小遣い管理ヘルパー付き添いにより買い物の機会を増やす
健康増進	・セルフケアと社会的活動性に関する動機づけにより、支援者への依存を減らす。・クライアントの自己決定権を尊重する。
	室内に閉じこもってテレビを見ていることが多い	身体的活動を行うことにより健康への動機づけを図る。	運動の可否に関するメディカルチェック PT・OTによる運動指導室内でできる軽い運動の指導を訪問看護時に指導デイサービスの利用
	社会活動に参加することがない	社会との交流を回復し、いきがいを増やす。	近隣での趣味のグループへの参加を勧めるボランティアへの参加デイサービスの利用グループ遊戯への参加
	喫煙習慣	喫煙の害・喫煙関連疾患の啓蒙と禁煙による健康・金銭面での利得の説明。	受診してニコチンパッチ・ガムの処方を検討してもらう家族を含めた禁煙への協力を依頼禁煙後の体重増加への対策
	なんとなく気分がすぐれず不健康感がある	うつ状態の検索。周囲との交流を回復し、いきがいを増やす。	うつ状態の診断・治療のための受診家事を積極的に行うよう家族と相談室内でできる軽い運動の指導を訪問看護時に指導
施設入所のリスク	・施設入所のリスクが高い人について、在宅での生活を可能とするような支援が可能か検討する。・もろい支援体制と関連が深い。
	最近次第に弱ってきている	在宅が可能かどうか見極めるとともに、一時的なサービスの必要性を検討する。	弱りの原因検索のための受診同居支援者の協力が得られるかどうかの見極めと指導ショートステイの利用
	家族が仕事で忙しく、日中援助する人がいない	在宅が可能かどうか見極めるとともに、一時的なサービスの必要性を検討する。	訪問介護（家事援助・身体介護）デイサービスの利用近隣のボランティアの活用ショートステイの利用
	痴呆が進行しているが、日中家に誰もいない	在宅が可能かどうか見極めるとともに、ケアハウス入所を検討する。	訪問介護（家事援助・身体介護）デイサービスの利用近隣のボランティアの活用痴呆対応型共同生活介護

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
感覚面	・失語症は感覚性失語と運動性失語に分かれ、それぞれについて専門的な言語療法のプログラムが必要である。言葉がうまく出ない、あるいはわけのわからない言葉を発するからといって、知能障害があるわけではないことを家族に理解してもらう必要がある。
コミュニケーション障害	・聴力・コミュニケーション障害の精査治療のため、専門家への紹介が必要になる場合がある。・周囲の人、特に家族に対しての障害についての啓蒙が必要となる。コミュニケーション障害は痴呆とは別であることを理解してもらう。
	高度難聴があり、話が伝わらない	難聴の原因検索のため、受診がまず必要。治療不能であれば、補聴器・補助用具の検討と家族の啓蒙。	難聴の精査治療のための受診耳鼻科での補聴器作成拡音器（もしもしフォン）の使用家族の指導
	脳卒中後遺症で失語がある	言語療法プログラムの検討をおこなう。痴呆がなければ家族に対して啓蒙を行う。社会的交流を積極的に勧める。	言語療法プログラムの検討言葉が出ないからといってこども扱いしないよう家族を指導デイサービスへの参加
	脳卒中後遺症で構音障害がある	言語療法プログラムの検討をおこなう。痴呆がなければ家族に対して啓蒙を行う。社会的交流を積極的に勧める。	言語療法プログラムの検討言葉が出ないからといってこども扱いしないよう家族を指導デイサービスへの参加近隣での集会への積極的参加を指導
	痴呆により理解力の低下がある	治療により改善があるかがあるかどうかの専門的見極めをおこなう。痴呆によるコミュニケーション障害が進行している場合は家族に対する説明・啓蒙を行う。	痴呆についての受診（うつ状態との鑑別）痴呆専門教育を受けたヘルパーの派遣家族の啓蒙
視覚	・比較的ゆっくり進行する視力障害はクライアント自身が気がついていないか、あるいは自覚していても年のせいとあきらめていることがある。眼科受診は必須である。
	最近、本や新聞をあまり読まなくなった	視力低下の評価・治療のための受診。視力に問題がなければうつ状態、痴呆の評価をおこなう。	眼科受診内科あるいは神経精神科受診
	視力低下が進行している	眼科受診により治療の可能性を検討する。治療困難であれば室内環境の調整を図る。	眼科受診眼鏡の調整視力障害を起こし得る薬剤がないかどうか主治医・薬剤師に相談室内の照明の調整住宅改修による段差の解消
	室内でよくつまずいたり、家具にぶつかるようになった	視力障害や半盲の評価を行う。眼科的に問題なければ神経内科受診。	眼科受診神経内科受診住宅改修による段差の解消
	白内障があり、視力障害が進行しているが放置している	白内障は適切な治療、手術により視力の回復を図ることができるので、眼科治療をすすめる。	本人・家族を含めた疾患の啓蒙眼科受診点眼薬のコンプライアンス確認視力回復が可能であることを医師から説明してもらう。

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
精神面	・痴呆に関する理解とクライアント周囲への知識の提供が重要である。・クライアントと同じ目線に立つ。・｢なじみ｣がクライアントの静穏のために重要である。
アルコール乱用と危険な飲酒	・高齢者の飲酒は以下の２点でより注意が必要である。すなわち、１．アルコールの代謝が低下している、２．アルコールとの併用に問題がある薬剤を服用していることが多い。
	毎日飲酒している	１日の飲酒量が多くなくても併用薬剤との相互作用が考えられる場合は減量を勧める。	１日の飲酒量と積算飲酒量の把握併用薬剤の確認内科受診アルコール以外の気晴らしをすすめる
	隠れて飲酒している	アルコール依存の評価を行ない、減量・断酒をはかる。	内科的評価のための受診アルコール依存の評価のための精神科受診断酒会への参加を勧める家族に対する精神的支援をおこなう
	たまにしか飲まないが、酔っ払ってけがをしたことが何度かある	併用薬剤との相互作用が考えられる場合は減量を勧める。飲酒の害について本人の理解を深める。	精神安定剤・鎮痛剤・抗痙攣剤などを服用している場合は、医師・看護婦から指導してもらう。
認知	・認知障害は急性に経過する譫妄と慢性に経過する痴呆とに分けられ、それぞれ対応の仕方が異なる。・すくなくとも一度は専門家の医学的評価を受けるべきである。
	最近、幻覚がはじまった	急に始まった認知障害は可及的速やかな受診が必要である。	神経精神科及び内科受診
	以前に比べ会話が首尾一貫しなくなった	急に始まった認知障害は可及的速やかな受診が必要である。痴呆の初期症状であることもあり、専門医を受診する。	神経精神科及び内科受診家族の不安解消のために痴呆に関する知識の提供を行う
	夜中におきだして着替えをはじめたりするようになった	急に始まった認知障害は可及的速やかな受診が必要である。痴呆の初期症状であることもあり、専門医を受診する。	神経精神科及び内科受診家族の不安解消のために痴呆に関する知識の提供を行う
	趣味に興味を示さなくなった	痴呆の初期症状、あるいはうつ病の可能性もあり、専門医を受診する。	神経精神科及び内科受診痴呆の場合、家族に対する情報提供デイサービスへの参加近隣での集会への積極的参加を指導
	最近物忘れが激しくなり、怒りっぽくなった	痴呆の初期症状であることもあり、専門医を受診する。認知障害を家族が理解できていないため衝突している場合は家族の啓蒙を行う。	神経精神科及び内科受診家族に対して認知障害に関する情報提供をおこない、クライアントの自尊心を傷つけないようにする。
	物取られ妄想があり、周囲とトラブルを起こしている	妄想に対する専門的治療を検討するとともに、周囲に対して痴呆の理解を深めてもらう。	神経精神科受診家族に対して認知障害に関する情報提供をおこなう家族のストレス解消のため短期入所デイサービスの利用痴呆専門の教育を受けたヘルパーの派遣痴呆対応型共同生活介護
行動	・問題行動は治療や適切なケアプログラムにより改善する可能性がある。・家族が問題行動を受け入れにくいことがある。・家族のストレスはクライアント自身の問題行動に悪影響を与える。
	日中徘徊があり、家族が困っている	対応の方法や環境を変えることで徘徊から散歩への変換を図る。連絡先を衣服につけるなど、迷ったときの対策を講じておく。	無理に引き止めず、援助者が付き添うようにする衣服の襟に氏名・連絡先を書きこむ玄関がはっきりわかるようにする訪問看護でケアプログラムの指導家族の負担が大きいときはヘルパーの利用家族のストレスが大きいときはショートステイの利用デイサービス利用痴呆対応型共同生活介護
	夜間の徘徊があり、家族が困っている	対応の方法や環境を変えることで徘徊から日中の散歩への変換を図る。玄関から外に出にくくする。	玄関の取っ手に目隠しをする予備の鍵を目に付かないところにつけた上、カーテンなどで隠す事故を防ぐため、手すり・辷り止めなどの住宅改修家族のストレスが大きいときはショートステイの利用デイサービス利用痴呆対応型共同生活介護
	夕方になると不機嫌になり、落ち着かなくなる	疲労と周囲の気ぜわしさのため不隠となっていることがあるので、落ち着かせるよう配慮する。	夕食前に、クライアントとゆっくり過ごす時間を取るように家族を指導夕方の訪問介護
	攻撃的態度をとることがあり、家族が困っている	攻撃的態度をとる原因の検討を行う。攻撃のエネルギーを趣味や社会的交流に向けさせる。原因が見当たらず、続く場合は鎮静剤が必要になることもあるので、受診させる。	クライアントに対する援助者の態度に問題がないか検討神経精神科受診デイサービスへの参加近隣での集会への積極的参加を指導
	日中はうとうとしているが、夜になるとおきだしてごそごそしている	夜間不眠の原因を検索し、適切な対策をとる。	身体的不調の評価のため内科受診精神的要因を評価するため神経精神科受診規則正しい生活をおくれるよう生活調整を指導デイサービスの利用家族のストレスが大きいようならショートステイの利用
	不要なものを集めている(収集癖）	痴呆の評価を行ない、収集癖が直らないようであれば、危険物・不要品を目に付かないよう整理する。	神経精神科受診室内の整理危険物は棚に収納したうえ目隠しをつける
	おむつを使用しているが、弄便がある	可能な限りおむつ使用を避け、トイレに誘導する。	おむつが必要かどうかの再評価のため受診訪問看護時にトイレ誘導などにつき指導夜間ポータブル便器の使用を考慮排泄後の後始末を援助者が行うよう指導訪問介護（身体介護）
うつと不安	・自殺念慮、自殺企図は直ちに医療的処置が必要である。・高齢者のうつ状態は痴呆との鑑別が重要である。
	死にたいともらすことがある	うつ病の診断・治療のための受診、及び身体的・社会的状況を把握し可能な改善策を立てる。	神経精神科受診身体状況把握のため内科受診家族を含めたインフォーマルな支援を図る社会的活動への積極的参加を勧める
	夜間不眠がおこってきた	うつ病の診断・治療および痴呆との鑑別のための受診。身体的・社会的状況を把握し可能な改善策を立てる。	神経精神科受診身体状況把握のため内科受診日中ボーっとすごすことが少なくなるよう家族を指導デイサービスへの参加近隣での集会への積極的参加を指導
	最近食欲が落ちてきた	内科的疾患の検索とうつ病の診断・治療のための受診。身体的・社会的状況を把握し可能な改善策を立てる。	内科的疾患検索のため内科受診神経精神科受診日中ボーっとすごすことが少なくなるよう家族を指導デイサービスへの参加近隣での集会への積極的参加を指導
	生きている甲斐が無い、とこぼす	うつ病の診断・治療のための受診。身体的・社会的状況を把握し可能な改善策を立てる。	神経精神科受診生きがいの回復のための対策について家族と話し合うデイサービスへの参加近隣での集会への積極的参加を指導
	動悸・発汗・幻暈などの症状が時々起こる	内科的疾患の発見および不安発作の診断のための受診	内科的疾患検索のため内科受診神経精神科受診
高齢者の虐待	・身体的虐待・精神的虐待・放置・経済的虐待に分けられる。・緊急な身体的虐待にさらされている場合は直ちに保護する必要がある。
	説明のつかない怪我がある	虐待の可能性について、クライアント・援助者から情報を得る。虐待があれば、危険性を見極めるとともに、医療・行政・法的な措置が必要か検討する。	医療機関との相談行政への情報提供クライアントと２人だけで面談サービス事業者がはいっていれば、事業者からの情報収集
	クライアントの部屋が異常に汚い	放置の可能性について、クライアント・援助者から情報を得る。サービス提供により状況が改善するか否か検討する。	クライアントと２人だけで面談ケアサービスを受け入れることが可能か援助者と面談
	クライアントが援助者からの虐待を訴える	虐待の可能性について、クライアント・援助者から情報を得る。虐待があれば、危険性を見極めるとともに、医療・行政・法的な措置が必要か検討する。クライアント自身の判断能力の検討も行う。	行政への情報提供クライアントと２人だけで面談サービス事業者がはいっていれば、事業者からの情報収集クライアント自身に問題あるようであれば医療機関受診
	痴呆がひどいという理由で自宅のベッド上で拘束されている	拘束に関する援助者の情報不足を考慮し、必要な情報を提供する。虐待の可能性について、クライアント・援助者から情報を得る。痴呆の程度が重度であれば専門的治療施設への入所を検討する。	拘束が必要かどうか見極めるため専門的医療機関との相談クライアントと２人だけで面談行政への情報提供痴呆専門病棟への入所の検討痴呆対応型共同生活介護
社会的機能	・役割の変化を確認し、その要因を見極める。・失った役割を代償し、新しい役割や活動の機会を促進する。・ADL、IADL、コミュニケーション、認知、気分、行動、環境、支援体制と関連する。
	社会的活動が減ってきた	ADL、IADL、気分とうつの評価を行ない、それぞれに対策をとる。

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
健康問題	・｢内科から見たケアマネジメント｣で２５のよくある病気を説明していますので併せて参照してください。
心肺の管理	・健康問題に関しては医学的管理を要する場合も多く、とくに心肺管理のような項目はケアマネが関与する場面はそれほどない。しかし、適切な医療を受けていない場合にトリガーとして引っかかった場合は事後処置が必要である。
	胸痛があった	狭心症の可能性あり、内科を受診。	循環器内科受診
	ときどきめまいがある	心疾患、降圧剤の効きすぎ、耳鼻科的疾患、脳外科的疾患などが考えられるため、医療機関受診のうえ精査加療。	かかりつけ医がいればまず受診いないとき内科を受診し、専門医への振り分けを行う
	咳・痰がおおい	呼吸器疾患が考えられるため医療機関受診。すでに受診しており、喫煙を続けていれば禁煙を支援。	呼吸器科受診受診してニコチンパッチ・ガムの処方を検討してもらう家族を含めた禁煙への協力を依頼
	歩くと息切れする	呼吸器疾患、心疾患などが考えられるため、医療機関受診のうえ精査加療。	かかりつけ医がいればまず受診いないとき内科を受診し、専門医への振り分けを行う
	下肢のむくみがある	心疾患、腎疾患などが考えられるため、医療機関受診のうえ精査加療。内科的に問題なければ、時々下肢を上げる、塩分を控えるなどの生活指導。	かかりつけ医がいればまず受診いないとき内科を受診し、専門医への振り分けを行う塩分の過剰摂取を控えるよう指導時々下肢を挙上して休むよう指導
脱水	・高齢者は口渇感が減退している場合が多いので、水分摂取が不足するか水分の喪失が増加した場合に容易に脱水を起こす。・基礎疾患の有無にかかわらず、しばしば遭遇する病態である。・急性疾患時の脱水兆候の早期発見とともに、ふだんから予防策を講じておくことが重要。
	クライアントは自分で水分を摂取できない	脱水の危険があるので、家族・クライアントを含めて水分摂取の重要性を教育。急性疾患時の早期対策を考えておく。	食事以外に１－１．５リットルの水分摂取が必要なことを教育食事日誌をつけてもらう急な下痢や発熱時の対策をあらかじめ考えておく
	嚥下困難があるため、家族が水分を制限している	脱水の危険があるので、家族に水分摂取の重要性を教育。急性疾患時の早期対策を考えておく。	食事以外に１－１．５リットルの水分摂取が必要なことを教育むせに対してとろみをつけるなどの工夫を訪問看護時に指導急な下痢や発熱時の対策をあらかじめ考えておく
	利尿剤を服用している	医師の指導のもと、必要な水分量の検討。急性疾患時の早期対策を考えておく。	医師または薬剤師による居宅療養管理指導訪問看護時の指導
	嘔吐することがしばしばある	嘔吐の原因検索のため内科を受診する。急性疾患時の早期対策を考えておく。	内科受診嘔吐を引き起こすような薬剤を服用していないか検討発熱やコミュニケーションに変化が見られた場合は至急内科受診
	クライアントが食事摂取を拒否する	うつ状態の検討。拒否的になるような家族関係の問題がないか検討。	神経精神科受診援助者との関係に問題がないか検討ショートステイで環境の変化を図り拒否的態度に変化が見られるか検討
転倒	・転倒には通常複数の要因があげられ、それぞれについて対策が必要である。・転倒を恐れて活動を制限している高齢者は少なくない。
	パーキンソン病があり、歩行が不安定である	ADL訓練を行うとともに、環境改善により転倒の危険をへらす。	神経内科受診 ADL訓練通所リハビリテーション住宅改修による段差の解消、手すり設置
	脳梗塞後遺症で左片麻痺があり、歩行が不安定である	ADL訓練を行うとともに、環境改善により転倒の危険をへらす。左半側失認がある場合はリハビリプログラムにより転倒の危険を減らす。	ADL訓練通所リハビリテーション住宅改修による段差の解消、手すり設置室内での歩行器使用車椅子貸与
	しばしば立ちくらみ症状がある	起立性低血圧の評価をおこない、要因を排除する。	原因検索のための内科受診起立性低血圧を起こす薬剤の検討脱水の評価ベッド上半分のギャジアップ急激な頭位変換を避けるよう指導
	精神安定剤を服用している	薬剤の必要性の検討（メリット・デメリットの比較）を行う。短時間作用性の薬剤に変更可能か検討してもらう。	主治医への照会転倒歴の検討
	視力障害があり、つまづきやすい	視力障害や半盲の評価を行う。眼科的に問題なければ神経内科受診。	眼科受診神経内科受診住宅改修による段差の解消
	痴呆があり、時々興奮して外に出ようとする	対応の方法や環境を変えることで徘徊から散歩への変換を図る。	無理に引き止めず、援助者が付き添うようにする手すり・辷り止めなどの住宅改修家族のストレスが大きいときはショートステイの利用デイサービス利用
	酔っ払って転倒したことがある	併用薬剤との相互作用が考えられる場合は減量を勧める。飲酒の害について本人の理解を深める。	精神安定剤・鎮痛剤・抗痙攣剤などを服用している場合は、医師・看護婦から指導してもらう。
	最近下肢の脱力が目立つようになってきた	下肢筋力低下の原因を検索するための受診。下肢筋力の強化訓練をおこなう。	関節炎や筋障害などの診断のための受診 ADL訓練（四頭筋訓練）通所リハビリテーション車椅子貸与
	脳梗塞後遺症で歩行がやや不安定だが、糖尿病があり運動療法を勧められている	危険の少ない運動プログラムを立ててもらうよう医師に照会。家まわりの改修。	主治医に運動プログラムについて照会玄関まわりの段差の解消杖使用を考慮エルゴメーターなどで室内運動が可能か検討
	部屋からトイレまでの廊下が暗く、敷居が数カ所ある	照明の改善、段差の解消で危険を少なくする。	廊下の照明の改善夜間照明の検討段差の解消手すりの設置廊下のすべり止めを検討
栄養	・食欲、献立、材料の調達、調理、食事摂取の一連の条件のいずれかに問題があれば栄養不良が起こり得る。・同居者の有無、経済状況などによっても影響を受ける。
	食事の用意が自分でできない	調理、配膳などに身体訓練が必要な場合はリハビリプログラムによるADL訓練と環境整備をおこなう。意欲低下の場合、薬剤の副作用、うつ病について検索。	ADL訓練台所の環境整備、住宅改修調理のための自助具の検討意欲低下が可逆的かどうかの検索のため受診ホームヘルプサービス（家事援助）食材の調達援助と下ごしらえの援助宅配食の検討
	独居で１日１食しかとらないことが多い	献立や食材の調達に問題がある場合は援助を行う。	ホームヘルプサービス（家事援助）食材の調達援助と下ごしらえの援助宅配食の検討
	ご飯と漬物で過ごすことが多い	味覚障害やうつ状態がないか検討する。嗜好に問題がある場合は栄養補助食品も検討する。	味覚障害、うつ状態の診断のための受診宅配食の検討栄養補助食品の検討
	最近体重減少が目立つ	身体疾患の有無の検索のため受診を勧める。食事量のチェックを行う。	内科受診家族による食事量チェック栄養補助食品の検討
口腔衛生	口腔ケアは北海道歯科医師会の口腔ケアアセスメントを参考にさせていただきました。
	経口摂取は可能であるが、時間がかかる	咀嚼機能の改善を図る。食品のレパートリーを広げる。	歯科受診自己の口腔の状況を認識できるようにする目安となる咀嚼回数の説明バランスのよい食事についての説明
	歯および歯周囲炎がある	治療に対する不安の除去。苦痛の誘引の除去。食事摂取の工夫。口腔衛生指導。	歯科受診治療の必要性やその方法を理解できるように援助するブラッシング指導
	経口摂取ができず、今後も回復の望みがない	経管栄養の自己管理の方法を指導する。誤嚥を防止する。口腔保清を指導する。	咳嗽、喀出力の強化訓練チューブの管理を指導個別プログラムの作成と実施口から食べることへの希望や期待を把握し励ます
	顎関節症がある	食事指導と口腔衛生指導を行う。	歯科受診痛みが強いときは分割食、流動食症状が強いときは経管食うがい液、濡れガーゼを使用した保清指導ブラッシング指導
痛みの管理	・急性の痛みは医療機関での対応が必要である。・慢性の痛みは年のせい、と片付けられていることがある。・適切な対応で効果的な鎮痛を図る事ができる場合も多い。
	変形性膝関節症で歩行時に痛みが強い	整形外科的治療で鎮痛を図る。体重管理とともに四頭筋訓練を行なう。	整形外科受診訪問看護・訪問リハビリによる大腿四頭筋訓練肥満がある場合、栄養指導により減量を図る外出時、杖使用手すりの設置
	ときどき腰痛がひどくなる	整形外科的治療で鎮痛を図る。体重管理とともに腰痛体操を行なう。	整形外科受診訪問看護・訪問リハビリによる腰痛体操の指導肥満がある場合、栄養指導により減量を図る
	慢性関節リウマチがあるが、痛みのため上肢の可動域制限がある	痛みと拘縮のコントロールのため、リウマチ専門医への受診を検討する。関節の拘縮を防ぐ。	リウマチ専門医あるいは整形外科受診訪問リハビリにてROM訓練デイケア利用しROM訓練
	１００メートルほど歩くと下肢の痛みのため歩けなくなる	間欠性跛行が疑われるため、閉塞性動脈硬化症や腰部脊柱管狭窄症の鑑別が必要である。	整形外科受診血管外科受診
	糖尿病性神経症があり、下肢の痛みが強い	神経内科受診。難治性であるので精神面のバックアップも考慮する。	神経内科受診糖尿病の管理をきちんと行なうよう家族を含めて指導栄養指導訪問看護で足の管理住宅改修で転倒を防ぐ
	前立腺癌末期であちこち痛みが強い	痛みの管理が適切かどうか検討。	痛みについての情報が医師にきちんと伝わっているか、痛みのコントロールのプロトコルどおり行なわれているかチェック、照会する
褥瘡	・褥瘡が発生する危険性を把握して、ケア提供者に情報を提供する。
	頚髄損傷で四肢麻痺がある	褥瘡の危険性が高いので、予防策を強力に講じる。褥瘡が発生した場合には速やかに医療機関と連絡をとる。	エアマット使用すくなくとも４時間おきの体位交換介護者の負担が大きいときは訪問介護夜間訪問介護によるおむつ交換、体位変換訪問看護で褥瘡の発生を監視する栄養状態の管理
	痴呆があり、徐々に寝たきりとなった	ADL訓練にて離床を図るとともに、褥瘡の予防策を講じる。	ADL訓練エアマット使用を考慮すくなくとも４時間おきの体位交換介護者の負担が大きいときは訪問介護おむつからの離脱を図る訪問看護で褥瘡の発生を監視する栄養状態の管理
	脳梗塞後遺症（右片麻痺）で日中もベッドに寝ていることが多い	ADL訓練にて離床を図るとともに、褥瘡の予防策を講じる	訪問リハビリで移行・起立訓練通所リハビリでADL訓練おむつからの離脱を図る訪問看護で褥瘡の発生を監視する栄養状態の管理
	日中椅子に座ったままずっとテレビを眺めている	ADL訓練にて下肢筋力増強訓練・歩行訓練を積極的に行なう。殿部・転子部の褥瘡発生に注意する。	通所リハビリでADL訓練デイサービスへの参加訪問看護で褥瘡の発生を監視する入浴時に皮膚を注意して観察するよう家族を指導栄養状態の管理
	痴呆があり踵部に褥瘡があるが、エアマットは滑って落ちることがあり使用できない	定時・頻回の体位交換を行なう。ベッドが危険であれば、マットレスを敷き詰める。	受診による褥瘡の治療ベッドを撤去しマットレスを敷き詰める栄養状態の管理
	日中寝かされきりになっており、仙骨部に褥瘡があり、ぶよぶよしている	可及的速やかな受診と治療。褥瘡に関して家族に情報提供を行なう。	皮膚科および内科受診、必要なら入院訪問看護で褥瘡の治療家族の啓蒙栄養状態の管理デイサービスの利用
	かぜをこじらせて１週間ほど床に臥している	可及的速やかな医療機関受診。自宅加療の場合褥瘡の発生に注意する。	内科受診褥瘡の予防についての情報を家族に提供訪問看護で褥瘡の発生を監視する栄養状態の管理
	夜間興奮がひどいため神経精神科で内服薬を投与されたが、その後日中も寝てばかりいる	過剰鎮静が疑われるようであれば照会。褥瘡の危険性に関して家族に情報提供を行なう。	担当医への照会褥瘡の予防についての情報を家族に提供訪問看護で褥瘡の発生を監視する栄養状態の管理
皮膚と足の状態	・皮膚の問題は年のせいと考えられていることも多いが医師の診察が必要な場合もある。・糖尿病や動脈硬化症の場合は特に足の観察を行なわなければならない。
	顔の｢ほくろ｣がだんだん大きくなってきた	速やかな医療機関受診が必要。	皮膚科受診
	冬になると頑固なかゆみがある	乾皮症に対するスキンケアの指導を医師、看護婦からしてもらう。かゆみがひどいときは内服薬を検討。	皮膚科・内科受診スキンケア指導室内の湿度を上げる電気毛布を避ける
	糖尿病歴が長い	フットケアについて医師、看護婦に依頼する。	訪問看護時にフットケアやけど、けがを放置しないよう家族を教育靴を足に合わせる毎日足を観察するよう指導
	閉塞性動脈硬化症がある	足の色の変化や痛みに気を配るよう指導してもらう。	毎日足を観察するよう指導訪問看護時にフットケア

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
ケアの管理
順守	・処方や治療プログラムに対するコンプライアンスを評価する。・コンプライアンスが低下する原因はクライアントの認知障害、身体機能の制限、心理的・社会的悩み、感覚障害などが挙げられる。・医療側がコンプライアンス向上のため服薬を単純にするなどの対策を講じているか。
	痴呆のため自分で服薬できない	家族の援助が期待できるようであれば家族に服薬確認を行ってもらう。	薬剤の一包化や１日１回投与などの工夫を主治医に依頼援助者に服薬確認の依頼訪問看護時に服薬状況の確認
	インスリン自己注射が必要であるが、弱視がある	内服でのコントロールが難しく、インスリン自己注射が必要であれば家族の援助を指導する。	自己注射の援助について家族を指導してもらう訪問看護での注射状況の確認
	脳卒中後で右片麻痺があり、薬をうまく取り出せない	服用形態を再検討し、自分で内服できるよう工夫する。	薬剤の一包化や１日１回投与などの工夫を主治医に依頼
	脳卒中後でリハビリ訓練が必要であるが、本人がやる気が無い	モチベーション（動機付け）について検討を行なう。生きがいの再発見と自分自身の価値を再認識するため、価値観の変換が図れるよう支援する。	主治医、PT、OTからの指導生きがい発見のため社会的活動に参加することを勧める仕事中心からの価値観の変換を図る家族がクライアントの価値を評価できるよう支援する
もろい支援体制	・しばしばトリガーとして引っかかる領域。・キーパーソンの身体状況、知識、信念、価値観に影響されるところが多い。・ケアマネの手腕が問われる領域か？
	脳卒中でねたきりのクライアントと夫の二人暮しになったが、夫が家事になれていない	主介護者である夫に対し、介護方法、家事等の指導を行なう。近隣にすむ子供の支援を得れるよう努める。主介護者が過労に陥らないようフォーマルな支援を配慮する。	夫に対し介護方法の指導子供たちの援助方法の確認ホームヘルプサービスの利用訪問入浴介護デイサービス利用ショートステイ利用
	クライアントをお嫁さん１人で介護している	他の家族の支援を受けることができるか検討し、主介護者に負担が集中しないよう配慮する。	ほかの家族の支援が受けられるかどうか検討ショートステイ利用（お嫁さんのリフレッシュ目的）訪問介護を受け入れることが可能か検討デイサービス利用
	クライアントと二人暮しであるが、主介護者に持病があり、定期的な通院が必要である	通院が支障無くできるようフォーマルな支援を検討する	訪問介護デイサービス利用
	主介護者はお嫁さんであるがクライアントに夜間徘徊などの問題行動があり、介護者の疲労が目立つ	対応の方法や環境を変えることで徘徊から日中の散歩への変換を図る。主介護者の負担が大きいときはフォーマルな支援を検討するとともに施設入所も考慮する。	家族のストレスが大きいときはショートステイの利用デイサービス利用痴呆対応型共同生活介護
	独居で最近痴呆症状が目立ってきたが、クライアントが家族との同居を希望しない	家族の受け入れ状況について検討する。同居が無理であれば、フォーマルな支援を考慮するとともに、施設入所についても検討する。	訪問介護（家事援助）家族の受け入れ状況と同居の可能性を検討痴呆対応型共同生活介護老健・特養への入所を検討
	独居で近くに住むお嫁さんが家事を援助しているが、最近物取られ妄想があり、お嫁さんを疑っている	妄想について治療可能か受診。直らないようであれば施設入所も検討する。	神経精神科受診痴呆対応型共同生活介護老健・特養への入所を検討
	脳梗塞後遺症があり歩行は可能であるが、身の回りのことはお嫁さんに任せきりになっている	身の回りの動作は自立するよう、ADL訓練を行なう。	通所リハビリお嫁さんに頼らず身の回りのことは自立できるよう、ほかの家族を含めて指導する
薬剤管理	・処方薬のみならず、市販薬も含めて検討を行なう。
	複数の医療機関を受診しており、多剤内服中である	薬剤の相互作用の把握のため、かかりつけ薬剤師か、主治医に評価をしてもらう。	主治医または薬剤師に照会
	最近転倒することが多くなった	薬剤の副作用の可能性もあるので、主治医に照会する。	主治医または薬剤師に照会
緩和ケア	・ケアマネがイニシアチブをとってケアプランを立てる領域かどうか。・・・・医療側との連携がまず重要。
	末期ガンで余命半年といわれている	従来のケアプランの続行について医療側と相談する。	従来のケアプランの続行について医療側と相談家族のサポート
保健予防サービス	・保健予防サービスも自治体のサービスと重なるところがある。
	インフルエンザの予防接種を受けていない	高齢者がインフルエンザに罹患すると重症化しやすいので接種を進める	医療機関でのインフルエンザ予防接種
	定期検診を受けていない	自治体の健診に参加を勧奨	定期健診を受けるよう勧奨
向精神薬	・向精神薬の副作用は稀なものではないが、ケアマネにとってその評価は簡単ではない。・医療側に注意を喚起する必要があるかもしれない。
	眠り薬とアルコールを併用している	睡眠薬とアルコールの併用は危険なことが多いので、飲酒の状況について調査し、主治医へ照会する。	飲酒を減らすよう指導主治医へ照会
	薬剤開始後に便秘がひどくなった	薬剤との関係が考えられるようなら、主治医へ照会する。	主治医へ照会
	薬剤開始後に歩行がふらつくようになった	薬剤との関係が考えられるようなら、主治医へ照会する。	主治医へ照会
在宅サービスの削減	・ADLの著明な改善、同居状況の変化、リハビリプログラムの目標達成などの場合、再評価とサービスの削減を考慮する。
環境評価	・住宅改修については厚生省告示の解釈が平成１２年１月３１日付で出ていますので、参照してください（介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて）。・クライアントのADLにより必要な環境改善が決定されることに留意しなければならない。・過度な改修は家族の使い勝手を悪くするとともに、室内でのみ自立で外での対応ができない、ということになる恐れもある。
	脳卒中後遺症で片麻痺があり、入浴に苦労している	浴室の環境改善を図る。	福祉用具購入入浴用いす浴槽用手すり浴槽内いす入浴台浴室内すのこ浴槽内すのこ
	用便に苦労している	トイレの改修を行う。	福祉用具購入腰かけ便座１和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの２洋式便器の上に置いて高さを補うもの３電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの４便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能であるものに限る。）住宅改修洋式便器等への便器の取替え
	廊下が暗く、転倒の恐れがある	廊下の照明の改善、および手すりの設置を行う。歩行器の使用を考慮する。	住宅改修手すりの設置段差の解消滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更福祉用具貸与歩行器照明の改善
	移乗・移行に問題があり、介護者も高齢である	リフト等の設置を考慮する。	福祉用具貸与移動用リフト便器又はポータブルトイレを囲んで据え置く手すり福祉用具購入特殊尿器

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
失禁の管理
排便の管理	便失禁および便秘の対策が必要。
	便失禁がある	原因検索のため医療機関受診。医学的な原因があれば対処する。	便失禁の原因検索のための受診（痔疾をふくめて）下剤の不適切な使用がないか検討
	便秘がある	原因検索のため医療機関受診。医学的な原因があれば対処する。生活習慣によるものであれば改善する。	便秘の原因検索のための受診水分や線維分の摂取を勧めるできるかぎり運動する
尿失禁と留置カテーテル	回復可能な失禁かどうかを検討し、対処する。 DIAPPERS:　Delirium（譫妄）、Infection（尿路感染）、Atrophic　Urethritis（萎縮性尿道炎）、Pharmaceuticals(薬剤）、Psychological（心理）、Excess　Urine　Production（尿の産生過多）、Restricted　Mobility（制限された行動）、Stool　Impaction（便閉塞）　ちなみに、Diaper（ダイアパー）はおむつの意味です。パンパースのパースもこれからとったのでしょう
	尿失禁がある	DIAPPERSに当てはまる原因がないか検討し、対処する。	せん妄状態の有無の確認尿路感染症の診断萎縮性尿道炎の診断服用薬の検討うつ状態の診断尿産生過剰の診断トイレまで間に合わないときはポータブルトイレの設置便閉塞の解消

	ニーズ	援助目標・長期	援助目標・短期
その他

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