介護保険に振り回され、てんやわんやなのはどこの町も同じことと想像します。

わが町（あえてＳ町と書きます）の介護保険に向けての歩みを実況していくつもりです。わが町は人口１２０００人あまり、要介護審査対象者約３６０名、都市近郊の農漁村です。

２０００．４．２６　デイサービス不足しています

デイサービスの供給が不足しており、土日も開くことが検討されています。利用希望者が８０人あまりに対して、施設の受け入れ能力は１日１４人しかなく、週１回の利用がやっとの状態です。今後、土日の受け入れか、新規にデイサービスセンターを建設することが検討されています。

デイサービスは人気あるんですよね。

２０００．３．２８　わが町の自立者対策（町報より）

要介護認定で自立と判定された方やその他虚弱な高齢者のための生活支援を行います。

１．軽度生活支援事業：日常生活上の軽易な援助を行います。１時間１００円。３０分増すごとに５０円。

２．生きがい活動支援通所事業：老人福祉センター等で日常生活訓練、趣味活動その他のサービスを提供します。１回あたり６５０円。

３．生活管理指導員派遣事業：生活習慣を習得や対人関係の構築するための支援、指導その他の支援を行います。１時間４００円。３０分増すごとに２００円。

４．配食サービス事業：定期的に居宅に訪問して食事を提供します。１食につき４００円。

５．外出支援サービス事業：移動用車輛により、居宅から在宅サービス、生きがい活動場所、医療機関などまで送迎します。片道４００円。

６．寝具洗濯乾燥消毒サービス事業：寝具の衛生管理のため水洗いや乾燥消毒を行います。１枚につき９００円。

けっこうやるものですね。

２０００．３．２７　あわてました

今ごろになって、経管栄養を行っている利用者は食事代をとれないという話がわき上がってきて、大あわてです。経管栄養の場合は特別食加算がとれると信じ切っていたのですが、道に問い合わせたところ、やはりとれるとの返事で、ホッと一息。

じたばたがつづきます。・・・・

２０００．２．２１　認定審査委員研修会（痴呆について）

昨日、釧路市主催の研修会が開かれました。道の医療参事が説明しました。

１．一次判定の変更率は、北海道では２２％。やはり、｢動ける痴呆｣の一次判定が低くでることが問題になっている。

２．(具体例をあげて）｢動ける痴呆｣例の要介護度を上げることは、介護の手間が増えると審査会で判断したのならかまわない。２段階上がる例もある。ただし、中間項目のレーダーチャートのパターンのみで類似度を判断してはいけない。各項目までちゃんと見て、介護の手間を判断してほしい。

３．要介護度が下がる例もあるはず。

４．一次判定については来年度からタイムスタディが新たに始まる。ただ、判定ソフトの更新には数年かかるのではなかろうか？

２０００．２．１７　地方のケアマネ機関

居宅介護支援事業所の指定はほぼ終わったと思いますが、北海道では保健福祉情報北海道で指定状況を公表しています。

釧路地区では釧路市（人口２０万人）が、以下の構成です。

医療法人（老健、特養統合型です）：１４箇所

社会福祉法人：６箇所

釧路市社協：３箇所

民間会社：２箇所

北海道総合在宅ケア事業団（道が指導しているもの）：１箇所

わが町は、といえば町立２箇所、北海道総合在宅ケア事業団１箇所です。

２０００．２．１６　横並び

診療所療養型病床群の指定（介護保険の）を受けました。

ただ、まだケアプラン作成支援ソフトが手元にない。うちのケアマネナースは三団体版を希望しているのだけれど、何が入るか不明。条例もまだできていない。クライアントとの契約書もできていない。同じ環境の施設に問い合わせても何もわからない。患者負担が医療型からどう変わるかわからないので家族に説明できない。ないないづくしです。

いつも横並びをきらうのですが、今回ばかりはどこも準備ができていないことが横並びであることに、妙に安心しています。

２０００．２．１６　情報化先進地？

役場と保健センター、特養、そして診療所などを結ぶWAN（ISDNによるワイドエリアネットワーク）が設置されました。パスワードももらって役場の情報にアクセスできるようになりました。

介護保険に関するシステムは某社の統合型システムが導入されるとのこと、スタンドアローン型と違い、ケース情報を共有できます。また空き情報システムも使えそうです。結果的には、町内に限ってはほぼ理想的なシステムになります。（実際に動いてみないとわかりませんが・・・）

２０００．１．１３　ケアマネ補習

ケアマネの補習がありました。北海道釧路支庁から、ケアプランの立て方と給付管理事務についての説明がありました。

話の中で注意を引かれたことが２つ。

ひとつは、介護報酬は２月にならないと決まらない。したがって保険証も２月にならないとできない。さらにしたがって、ケアプランも２月にならないと作れない、ということでした。

もうひとつ、北海道ではケアプラン用のアセスメントツールは、実習で紹介された６つの方式に（当座）限られる、ということでした。その他の方式、については今のところコメント無し。

１９９９．１２．１３　ケアマネ補習について

ケアマネの補習についての通知が来ました。去年・今年に実務研修を修了したケアマネのうち、１２年度中に居宅介護支援事業者、または、介護保険施設において介護支援専門員として実務に携わる者を対象とするそうです。半日の予定で、講習内容は介護サービス計画の作成、給付管理業務、事業者及び施設人員運営基準だそうです。

必修とは書いてありませんが、必修なのでしょう。それなら必修と書いてくれたほうが出張願いが出しやすいのに、と兼任せざるを得ないケアマネはつぶやいています。

１９９９．１２．２　介護保険システムのデモ　その２

つ○け○社の介護保険用コンピュータシステムのデモがありました。

アセスメントが MDS-HC/CAPs と全社協方式で、ＭＤＳ−ＨＣのデモを見ました。アセスメント→ケアプラン作成に関しては、文例を簡単に増やすことができるようで、便利そうです（いちいちマスタを編集するのはめんどくさいので。）入力はＯＣＲ対応で、この機能はやはりあったほうがよいようです。

このシステムも統合型でした。つまり、役場・ケアマネ機関・サービス事業者をＷＡＮで結んで情報交換を行います。前にも書きましたがこのメリットは、町でひとつのシステムを導入すれば、イントラネットで空き情報システムを簡単に構築できることです。うちのような規模の自治体ではこのかたちがベストと感じています。

ちなみに、つ○け○社は札幌のベンダーですが、がんばってますね。

１９９９．１１．１４　介護認定審査会の個人的評価

頭を冷やしたところで、今回の審査会について考察してみます。

１．一人５分かかってない。

厚生省の指導よりさらに速く審査したわけですが、主な理由は１．似たような要介護度の方が多く、かつ問題行動のある方が少なかった、２．レーダーチャートの見比べ時間を最小限にできた、３．事前のチェックを含めると実際は一人１５分程度かかっている、ことによるものと思います。

２．要介護度をさげた例が多かった

これは意外でした。ただ、たまたま今回の審査会では、出席した医師の委員が主治医意見書を書いた例が半数以上を占めていたのですが、（もし主治医の判断を信じていただけるなら）妥当な二次判定だと思っています。

３．厚生省の指導した方法を少しだけモディファイした

変更は許容範囲内であると信じています。必要なチェックは欠かしておりません。あえて言わせていただくなら、各分野のエキスパートがそろっておきながら、レーダーチャートの似たもの探しに時間とエネルギーのかなりの部分をつぎ込むのは、無駄が多いと思います。限られた時間の中で十分な討論をおこなうためには、こういった作業は事前にコンピュータですましておくべきものと考えます。

４．レーダーチャートと顔グラフを併用した

安達眞樹先生の便利ソフトは優れものだと考えますが、いまいち不満があり、あえてチャーノフの顔グラフも併用しました。これは、レーダーチャートと顔グラフは表現できる対象は同じですが、顔グラフのほうが１．変数と当てはめる顔の項目がうまく合った場合は表情で簡単に理解できる（要介護度が低い：笑っている、高い：泣いている）２．レーダーチャートよりは似たもの探しに向いている、とされているからです。（ちなみにチャーノフさんは統計学者で、この顔グラフは多くの統計パッケージに採用されています。フェイス分析とも言われます。）

５．類似した状態像をもっとうまくさがせないか？

この問題は重要です。Dr.ハッシーのHPでくわしく検討してあります。

１９９９．１１．１０　介護認定審査の審査結果と委員の評判

１．審査対象３３名の一次判定は、非該当（自立）４名、要支援１３名、要介護１：１２名、要介護２：２名、要介護３：２名でした。つまり軽い例が多かったわけです。

２．審査による変更は基本調査修正にて自立→要支援にあげたものが３名、状態像による変更が６名（介護度を上げたものが２名、下げたものが４名）でした。

３．審査の進行については、わかりやすかった、とおおむね好評をいただきました。今回、自立・要支援・要介護１の例が多かったのですが、日医総研の状態像のイメージを審査委員全員で共有しながら判定することができたのではないかと思います。

４．審査例は軽い例が多いとは言うものの、現在なんらかのサービスを受けている方ばかりでした（というか、そういう方が今回の対象だったのですが）。問題があるからサービスを受けているわけですから、自立が少なかったのも当然ではないかと考えています。

１９９９．１１．１０　介護認定審査の進め方（実際）

１．.寝たきり・痴呆の日常生活自立度から要介護度を推定。

　　ここで調査員と主治医意見書に食い違いがあった場合、意見書、基本調査特記事項の記載をチェックし、どちらが適切か決める。決められない時は主治医意見書の記載を優先する。この寝たきり度と痴呆度の組み合わせから折れ線グラフを使って要介護度の分布を推定する。

２．安達先生の便利ソフトを使って、中間評価項目の距離が最も近い例を厚生省の状態像の例のなかから捜す。（資料は事前に作成済み）

３．顔グラフを使って、捜し出した例のパターンが本当に近いかを確認する。他に近いパターンがないか確認する。

４．２．と３．の手順で決定した要介護度と、基本調査・意見書から考えられる要介護度と矛盾がないか討論する。

５.二次判定を行う。この際、「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照しながら、介護時間の長短を微調整する。
以下の３点に注意する。
・ 一次判定は自立と要支援・要介護１の識別力が弱い。→　日医総研の状態像が参考になる。
・ 一次判定は問題行動があっても要介護度に反映されにくい。→　問題行動のある例は介護にかかる手間を注意して判断する。
・ 一次判定における逆転現象が指摘されている。

以上の手順です。意見書・基本調査を１．、４．の過程で２回チェックします。

今回、手順、資料の説明を含め３３例を２時間４５分で審査しました。

一次判定の結果はどこにも出てきませんが、資料の目立つところにしっかり書いてあるので、いやがおうでも目に入ります。

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１９９９．１１．９　介護認定審査会

合議体としては初の要介護認定審査会が開催されました。司会を務めるのをよいことに、以下の文書と資料を配布して、厚生省指導の進めかたとは若干（？）異なるやり方で進めました。

平成１１年１１月９日：介護認定審査会
お疲れ様です。

１． 準備した補助資料について
・ 寝たきり・痴呆の自立度がどの程度調査員と主治医で合致しているか
・ 寝たきり・痴呆の自立度と要介護度の分布（折れ線グラフ）
・ 中間評価項目得点の距離から割り出した要介護度近似例（安達眞樹先生の便利ソフト）
・ 中間評価項目の顔グラフ
・ 日医総研の要介護度別の状態像。表３、表５

２． 進行次第
Ａ．厚生省の指導する進め方
１. 基本調査・特記事項・主治医意見書に矛盾がないかを確認する
２.第２号被保険者が特定疾病に該当するか確認
３.一次判定の結果に特記事項・主治医意見書の内容を加味し、「要支援状態及び要介護状態区分別状態像の例」に照らして、二次判定を行う。
４.「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照しながら、特記事項・主治医意見書の内容によっては介護時間の長短を微調整してもよい。
５.「認定審査会が付する意見」をつける。（1）有効期間（2）サービス種類の指定

Ｂ．今回提案したい進め方
１.第２号被保険者が特定疾病に該当するか確認
２.寝たきり・痴呆の日常生活自立度から要介護度を推定。
３.基本調査・特記事項・主治医意見書に矛盾がないかを確認する
４.「要支援状態及び要介護状態区分別状態像の例」に照らして、二次判定を行う。この際、「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照しながら、特記事項・主治医意見書の内容によっては介護時間の長短を微調整する。
以下の３点に注意する。
・ 一次判定は自立と要支援の識別力が弱い。→　日医総研のＩＡＤＬの状態像が参考になる。
・ 一次判定は問題行動があっても要介護度に反映されにくい。→　問題行動のある例は介護にかかる手間を注意して判断する。
・ 一次判定における逆転現象が指摘されている。→　モラルハザードの危険があるので注意。
５.「認定審査会が付する意見」をつける。（1）有効期間（2）サービス種類の指定

委員の皆様の評価・審査結果は明日書きます。

１９９９．１１．１　介護保険システムのデモ

Ｆ社の介護保険用コンピュータシステムＷＩＮＣＡＲＥ（名前を出すとばれるか？）のデモがありました。特養・保健センター・診療所などを対象としたデモです。

もともとＬＡＮ（ローカルエリアネットワーク）対応ですがＷＡＮ（電話回線）も使えるというふれこみです。要介護者情報を共有できるとの事でしたが、ＷＡＮではスピードの問題があり実用的にはどうかな？という感じでした。ケアマネ関係では、アセスメントが MDS-HC/CAPs と三団体方式で、どちらもまあまあの使い勝手のようでした（ＭＤＳはもともと記入項目が多いので、コンピュータを使ってもとりたてて楽になるわけではありません。ただ、ＯＣＲには対応していましたので、取り込みのエラーが少なければ転記の必要がなくて便利だな、という感じです）。アセスメント→ケアプラン作成に関しては、慣れればかなり楽になりそうです。

こういった統合型システムの一番のメリットは、町で同じシステムを導入すれば、イントラネットで空き情報システムを構築できることです。うちのような田舎では、民間の在宅サービスへの参入は今のところなさそうなので、システム的には理想的な形が作れるはずです。

値段は、聞いてため息が出ましたが、事務処理にかかる人件費を考えればリーゾナブルかもしれません。（Ｆ社だから値引きもいいとこいくのかな？？？）

１９９９．１０．２６　ケアマネの補習について

第２回目のケアマネの実習が始まりました。その際の説明で第１回目の研修修了者（ひょっとしたら２回目の修了者も）を対象に補習をすることになった由、伝達がありました。まずアンケートをとって、ケアマネの業務に実際に携わる人数を調べるそうです。その実務に携わる予定者を対象に補習をするそうです。日時は来年の１月１１日、介護報酬の計算法まで講義するそうですが、間に合うのかしらん。

１９９９．１０．１３　間に合うか、主治医意見書

次の主治医意見書依頼が来ました。８人分で締め切りは１週間後です。意見書を書き始めて分かったことですが、普段の診察のカルテはほとんど役に立ちません。本人と家族にインタビューするのが一番手っ取り早いようです。インタビューさえできれば、意見書は１０分で書けます。

もうひとつ愚痴、意見書依頼の日付は８日になっているのに、何で今日届いたのでしょう。やる気あるのかしらん。

１９９９．１０．６　来ました、主治医意見書

初めての主治医意見書依頼がついに来ました。５人分で締め切りは１週間後です。これでは運がよくなければ患者さんの診察はできません。そらで書くことになりますが、正直カルテのみで主治医意見書が書けるかどうか不安です。

医師会が出した書き方の手引きの基本的記載事例が不備だから、といって追加の例を考えてくださった先生がいて、本日たまたま回覧が回ってきました。読んでみると、普段患者さんを診察しているだけではわからないことが多くて、やはり家族のインタビューもいるのかな？とも考えます（夜間センモウや火の不始末なんて内科医は聞きませんから）。いずれにせよ締め切り厳守ですので書きはじめないわけには参りません。

１９９９．１０．３　ホームヘルパー続々誕生

ホームヘルパー３級講習会が昨年に引き続いて始まりました。昨年が２０人ちょっと、今年４０人が受講し、３級ヘルパーさんが続々誕生しています。ボランティアが目的で受講する人もあり、自分の家族の介護のため受講する人もいます。１０日間受講すると３級ヘルパーの資格を得ることができます。

うちの町は｢離島へき地等｣に該当するはずなので、家族ヘルパーが現金給付の対象となりそうです。そうなるとますます民間は参入しにくくなるでしょう。（別に悪いことではありません）。

１９９９．９．３０　主治医意見書書き方講習会

医師会主催の主治医意見書に関する講習会(２回目）に参加しました。指定医（かかりつけ医がいない高齢者の主治医意見書を書く医者が保険者から指定されました。指定医と呼ぶようです）は講習を受講しなければならないとのことで、眠い目をこすりながらの受講でした。

１．介護保険に医者がどうかかわるかの一般向けのビデオ

２．保健所所長による意見書を書く上での注意事項

３．保険者（釧路市介護保険準備室）からの、申請手順と認定審査の進め方の説明

と、とおりいっぺん（といっては失礼ですが）の説明がありました。

釧路市は居宅介護サービス事業者がそろっており、サービス供給量の見込みは現行の２〜３倍あるのではなかろうかという話です。質疑応答では市立病院の医者が意見書を書くかどうか、とか、サービス事業者が｢かかりつけ医｣に対して、意見書を事業者側の医者が書いてよいかという確認書の話など、郡部の医者には関係のない話ばかりでした。

主治医意見書に対する保健所・市の説明では、１．意見書を書くためにわざわざ診察しなくてよい（普段からわかっている限りの記入でよい）２．指定医については診察が必要だから、その分の報酬は払います（往診代は?の問いには、出るでしょう、と）３．何ヶ月も診ていない患者はどうするのか、との問いには、｢主治医｣なら２週間に１回は診察しているでしょう、と中央突破されてしまいました。

たしか、要介護認定審査委員の講習のときには主治医意見書が重要な役割を果たすはずだったがなー、と思いつつ、自分の良心のためには診察せざるを得ないだろうな、と感じさせられました。（もちろん医療保険を使ってですが）

１９９９．９．２８　要介護認定調査いよいよ始まります。

１週間前から要介護認定調査対象者のところへ町役場から調査の通知が配られ始めました。本日の町報に見開き２ページで介護保険の手続きの仕方が掲載されました。

町の保健婦さんが訪問調査に回ります。調査の順番は町が指定します。問い合わせは町役場が対応します。ケアプランも町の保健婦さん、介護支援センター、医師（！）が作ってくれるそうです。この町では民間は一切関知しません。利用者にとっては介護保険が始まっても今までとほとんど変わらない、というのが実感でしょう。

１９９９．９．２０　えー。こんなに「主治医｣？

町の介護保険準備室の方が見えて、準備要介護認定予定者の名簿をおいていきました。全部で２９３名を１回の認定審査ごとに３０名づつで１０日ごとに振り分けてあります。名前をみていると、この人も、この人もたぶん｢主治医｣とみなされるだろうな、という方が５，６人ずつならんでいます。ついでに｢指定医という制度がありますので、そちらもよろしく｣とのこと。主治医が見あたらない場合は指定医が主治医意見書を書かねばならない決まりになっています。

どの町の公立診療所の医者も同じ思いを味わっているのでしょう。・・・・・・・

１９９９．９．２０　えー。保険者がケアマネ？

保健センターの保健婦さんや介護保険課の保健婦さんもケアマネジメントをやります、とのこと。指定居宅介護支援事業者の申請を予定しているそうです。｢ほかの町もおなじですか？｣と訊いたところ、｢そうです｣との返事でした。

地方ではこうしないとケアマネジメントができません。

１９９９．９．１４　介護認定審査会委員研修会

認定審査会の委員のための研修会が５日と１４日（いずれかにでればよい）に開かれました。

昨年のモデル事業のときより認定審査会の裁量権がやや拡がったとの印象を受けました。幅を利かせていた「要介護度変更不適切事例」の文字がひっこみ、「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」（何のこっちゃ？）という表現に変わりました。去年の、一次判定は絶対だから不用意に変更させないぞ！というニュアンスはうすくなったようです。

研修会で理解できた限りでの、認定審査会の仕事をまとめてみます。

１. 基本調査・特記事項・主治医意見書に矛盾がないかを確認する

これは調査員と意見書を書く医者へ「あんまりええかげんなことを書くといかんよ」とプレッシャーをかけるための作業でしょう。ただし去年のモデル事業ではこの作業にとられる時間が多かったのも事実です。

２.第２号被保険者が特定疾病に該当するか確認

３.一次判定の結果に特記事項・主治医意見書の内容を加味し、「要支援状態及び要介護状態区分別状態像の例」に照らして、二次判定を行う。

去年のモデル事業にはなかった作業です。面白いような淋しいような作業です。別のページに。

４.「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照しながら、特記事項・主治医意見書の内容によっては介護時間の長短を微調整してもよい。

このとき「日常生活自立度の組合せによる要介護度別分布」や「要介護度別にみた中間評価項目の平均得点」等を参考にしてもよい。

「要介護度別にみた中間評価項目の平均得点」には異議が出そうです。正規分布でないものの平均を無理やり出しているようです。

５.「認定審査会が付する意見」をつける。（1）有効期間（2）サービス種類の指定

話はそれますが、今回の認定の有効期間はどうも６ヶ月ではないようですね。もしみんな６ヶ月にしてしまうと更新が同じ時期に集中してしまいます。でも誰がどうやって期間を調整するのでしょうか？

(９月１８日追記：この点に関しては研修会資料に記載がありました。すなわち、平成１２年９月３０日までに行う認定については、認定審査会の意見がなくとも変更可能であり、かつ、新規認定であっても延長可能とのことでした。後段の新規認定であっても、と注が入っているのは、もともと審査会の意見で認定期間を延長できるのは更新認定に限る、という決まりがあるためです。）

以上の作業を一人あたり５〜６分でこなせ、とのことでした。３.の状態像の見比べは、慣れれば簡単とのことでした（１０人ぐらいこなせば、としきりに話に出ていました）。

もうひとつ、調査員用のビデオも見せられたのですが、頻繁にでてくる「総合的に勘案して判断し、その理由を特記事項に書きこみなさい」という言葉のみ頭に残りました。

１９９９．９．８　いきなり事件が

　　　９月８日：新聞に町立の特別養護老人ホームとデイサービスセンターを民間に委託または委譲する、との記事。すぐに町幹部から連絡が入り、結局ガセネタだったようですが職員はたまったものではありません。

社協や福祉施設は介護保険導入によって「資本主義｣の嵐に巻き込まれてしまいます。

１９９９．９．７：実況開始

　　８月２６日：隣町（人口３０００人あまり）と共同で介護認定審査会を結成。審査予定対象者４６０人。審査会委員は２合議体１８人で構成。ひとつの合議体の出席人数は１回あたり５名（過半数出席という意味）で、月３回開催。１回の審査会で約３０名審査する予定。計算上はこれで来年４月に間に合う。

　　９月１日：Ｓ町総合在宅ケアセンター開所。在宅介護支援センター（常勤２名）、訪問看護センター（常勤１名、非常勤２名）からなり、いずれも直営ではなく、町が委託。

　　９月から：町の保健センターの保健婦さんが要介護予定者の調査をはじめています。主治医意見書を誰に書いてもらうかが問題のようです。特老入所の方については、１１月から１０人ぐらいづつ調査を行う予定。これは主治医意見書を書くほう（私）から依頼しました。

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