請求内容に問題がある場合は報酬の支払いがおこなわれない場合があります。国保連の審査結果には返戻と査定の２種類があります。

☆返戻とは？

記載内容に不備があったときに、請求書・明細書を差し戻されてしまいます。いわばケアレスミスによるものが多いです。

☆査定とは？

２つの場合があります。査定は返戻と違い、減点されて戻ってきます。

�@介護老人保健施設、介護療養型医療施設での、特定診療費などの出来高払いの部分で請求が正しくないとされたとき。つまり、医療保険の査定と同じです。医療保険のレセプトに慣れている事業所にとってはおなじみですね。

�A給付管理票と請求書を突合したときに、請求書の請求額が給付管理票の計画単位数(日数）を超えているとき。こちらは介護保険に特有のものです。

☆返戻・査定のポイント：下の表にまとめています。青字は査定、黒字は返戻です。

	在宅	施設
請求書の点検項目	サービス実施月の設定があるか 月遅れ分の場合、請求権の時効(サービス月の翌翌々月の１日)前であるか サービス事業所番号が有効か 保険者番号が有効か 利用者の受給資格が有効か 保険給付制限を受けていないか サービスコード-単位数照合が正しいか 法定代理受領要件を満たしているか 緊急時施設療養費または特定診療費に係る請求が適正か	サービス実施月の設定があるか 月遅れ分の場合、請求権の時効(サービス月の翌翌々月の１日)前であるか サービス事業所番号が有効か 保険者番号が有効か 利用者の受給資格が有効か 保険給付制限を受けていないか サービスコード-単位数照合が正しいか 食事提供費用に係る請求が適正か 緊急時施設療養費または特定診療費に係る請求が適正か
給付管理票との突合	介護給付費請求書・明細書と同一月、同一受給者の給付管理票があるか 介護給付費請求書・明細書と同一月、同一事業所のサービス種類があるか 介護給付費請求書・明細書のサービス種類ごとの合計請求単位数が給付管理票の計画単位数以下であるか

☆再請求・再審査のながれ：下の図のようになります。

◎再請求・再審査申立て等の方法

�@「返戻」に対する再請求
サービス事業所等は、要介護者等に提供した介護サービスの請求書情報について、国保連合会における審査の結果「返戻」とされたが、その内容について誤りがあると考える場合、再請求ができます。まず確認を行ってください。請求内容に誤りがあった場合、請求情報を修正し、その上て、再度国保連合会に提出します。また、返戻の理由が市町村から国保連合会に送る受給者台帳に誤りがあると考えられる場合、市町村に対し台帳の修正を依頼し、その上で国保連合会に再請求を行います。

�A再審査申立て
サービス事業所等は、国保連合会の給付審査委員会の決定に疑義のあるときは、再審査の申立てができます。
この場合、再審査申立書を国保連合会が決めた期日までに提出します。
査定の理由が市町村から国保連合会に送る受給者台帳に誤りがあると考えられる場合、市町村に対し台帳の修正および過誤申立てを行うよう依頼します。
また、審査決定済みの請求について取下げを行う場合においても、市町村にその旨を連絡し、国保連合会に過誤申立てを行うよう依頼します。
また、出来高サービス質の審査内容に疑義がある場合は再審査、給付管理票情報の記載誤りによる場合はその修正をします。

◎給付管理票情報の記載誤りによる場合

この処理は、一度審査を行った給付管理票情報を修正する場合に行います。例えば、サービス事業所が給付管理票情報の誤りを発見した場合、給付管理票情報を作成した居宅支援事業所あるいは市町村（給付管理票が自己作成の場合）に対し、給付管理票の修正を依頼します。それを受けて居宅支援事業所あるいは市町村は給付管理票（修正）情報を国保連合会に提出することにより再審査が行われます。
事務処理の概要
１居宅支援事業所あるいは市町村は給付管理票（修正）情報を国保連合会に提出する。
２国保連合会は給付管理票（修正）情報に基づき、支払済の請求明細書情報の上限審査等を再度行う。
３上限審査等の結果に基いて介護給付費の算定を行い、支払済分との差額を求める。（再審査差額調整）
４審査支払の通常分と合わせて支払額の調整を行う。
５調整結果を当該市町村およびサービス事業所に通知する。（公費併用の場合、公費負担者にも通知する）

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